Verwijsformulier

Iedere arts kan naar CASA verwijzen. U kunt dit digitale verwijsformulier online invullen en printen. Het formulier vervolgens ondertekend aan de patiënt meegeven.

Datum verwijzing: *

Naam cliënt(e): *

Geboortedatum: *

Woonplaats: *

Bijzonderheden / medische anamnese / relevante ziekten en medicatie:

Verwijzer

Vul hieronder uw gegevens in:

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer:

E-mailadres:

CASA heeft met alle zorgverzekeraars een overeenkomst om de kosten van plaatsing en levering van IUD of Implanon te declareren. Wij verzoeken u daarom geen IUD of Implanon mee te geven. Ook vergoeding van vasectomie of sterilisatie vrouw (Essure) is meestal mogelijk voor cliënten met een aanvullende verzekering.

Klik hier voor meer informatie over onze informatiebladen.